哈尔滨医疗保险报销指南

报销条件

1.申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费

2.合作医疗指定医疗机构就医;

3.参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。

报销材料

1、医疗费结算票据原件、费用汇总明细、疾病诊断书、完整住院病历复印件(加盖医院公章)

2、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;

3、医院全额结账证明和单位情况说明。

4、留观证明或死亡证明复印件;

5、身份证和社会保障卡原件及复印件，哈尔滨银行账户原件及复印件(非本人银行账户还需提供开户人身份证的原件及复印件)

6、异地转诊患者还需提供《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表》

7、长期异地居住人员还需提供《哈尔滨市基本医疗保险异地居住定点医疗机构申请表》复印

报销流程

1、城镇居民基本医疗保险参保人员持医保卡到所就医的定点医疗机构刷卡，合乎基本医疗保险和大病保险规定的费用由医院垫付，扣除基本医疗保险和大病保险报销金额后的费用，由个人现金支付。

2、异地急诊、异地就诊、长期异地就医的参保居民，到中国人寿市区各分支公司申请办理个人零星医疗费报销，材料审核，费用核实后，合乎基本医疗保险和大病保险规定的费用，由市医疗保险管理中心和中国人寿保险黑龙江省分公司分别转账至个人银行账户。

3、参保人肾移植术后使用抗排异药物治疗费用的报销，报销时需提供定点医院购药处方，医院或药店医疗费收据(标明购药名称、数量)、特殊疾病门诊治疗审批表(复印件)，依据上述材料建立个人病情档案，确认手术年限，核发特殊疾病门诊治疗证。每季度末的20日至25日之间到市医疗保险管理中心报销。

报销比例及范围

住院医疗待遇

(一)哈市定点医院就医：

1.定点社区医疗机构、乡镇卫生院：住院起付标准为100元， 起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为90%。

2.一级定点医院：住院起付标准为240元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为90%。

3.二级定点医院：住院起付标准为480元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为80%。

4.三级定点医院：住院起付标准为720元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童80%，成人居民为65%。

5.精神疾病患者在专科定点医院：住院起付标准为0元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为85%。

6.肺结核患者在专科定点医院：住院起付标准为0元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为85%。

7.耐多药肺结核患者在专科定点医院：住院起付标准为0元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为90%。

8.其他传染病患者在传染病专科定点医院：住院起付标准为0元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童为85%，成人居民为70%。

(二)非定点医院、异地就医：

1.急诊、转诊：住院起付标准为1000元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童为60%，成人居民为45%。

2.其他情形：住院起付标准为1500元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童为40%，成人居民为30%。

注:1、参保居民在哈医大一院、医大二院、医大四院和黑龙江省医院住院就医，统筹基金支付比例下浮3个百分点。

2、参保居民一个年度内第二次住院起付标准降低15%，多次住院的执行第2次住院起付标准。

普通门诊待遇

医疗机构等级：

一级及无等级：统筹基金支付比例70%。

二级：统筹基金支付比例60%。

三级：统筹基金支付比例50%。

以上四种医疗机构等级一个年度内统筹基金最高支付限额均为500元。

生育医疗待遇

参加居民医保的女性在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入统筹支付范围，实行定额结算，支付标准为自然分娩900元、剖宫产1300元。剖宫产合并其他疾病手术发生的费用，统筹基金支付标准为1400元。

注:对参保居民配偶已经按企业职工生育保险办法领取生育补助金的，不再享受城乡居民医保生育医疗待遇。

意外伤害门诊医疗待遇

学生儿童因意外伤害在定点医院发生的统筹支付范围内门诊医疗费用，起付标准为100元，统筹基金支付比例为50%，一个年度内最多支付1000元。

高血压、糖尿病门诊医疗待遇(简称“两病”)

经乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以上级别定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗且未纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者，在“两病”定点医院门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付。2022年10月1日起，取消高血压、糖尿病门诊用药保障起付标准，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为55%、二级以下定点基层医疗机构支付比例为60%，高血压患者降血压用药年度统筹基金最高支付限额为400元、糖尿病患者降血糖用药年度统筹基金最高支付限额为600元，同时患有两种疾病的，待遇可同时享受。

注:1.已经享受统筹地区门诊慢性病待遇的参保人员继续执行现有的门诊慢性病保障政策，不再重复享受“两病”待遇。

2.对因病情需要住院就医的“两病”参保人员，住院期间的医疗费用按住院报销政策执行，住院期间不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

3.“两病”患者可在本统筹区内任意二级及以下定点医疗机构购买“两病”药品，实行医保直接结算，“两病”患者只需支付应由个人负担的部分。

4.长期异地居住的，在未实行异地门诊直接结算前，由参保人先行垫付，再到参保地经办机构报销。

城乡居民大病保险待遇

所有参加我市城乡居民医保的参保居民均可按规定享受城乡居民大病保险待遇，具体标准如下:

1、筹资标准

2023年城乡居民大病保险筹资标准暂为每人每年85元，从统筹基金结余中划出，个人无需另行缴费。

2、支付范围

对参保居民发生的统筹基金支付范围内住院和特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险支付后个人自付部分医疗费用超过起付标准以上的，按规定纳入大病保险支付范围，包括个人起付标准以内费用、医保三项目录乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医保最高支付限额以上部分合规医疗费用。异地急转诊及未按规定转诊的，个人自付比例和起付标准提高部分的费用、医用耗材限额以上费用，统筹基金支付限价及特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上部分费用不纳入大病保险合规费用范围。

3、起付标准

城乡居民大病保险起付标准为12000元，特困供养人员、最低生活保障家庭成员和返贫致贫人口起付标准6000元，年度累计支付一次。

哈尔滨市城乡居民医保大病保险支付比例

普通人群：

0-2万元(含2万元) 统筹基金支付比例为65% 。

2-5万元(含5万元)统筹基金支付比例为70%。

5万元以上统筹基金支付比例为75%。

特困供养人员、最低生活保障家庭成员和返贫致贫人口：

0-2万元(含2万元) 统筹基金支付比例为70% 。

2-5万元(含5万元)统筹基金支付比例为75%。

报销地点

本地报销地点：

城乡居民在哈市医保定点医院就医报销方式：

参保居民可携带本人的社会保障卡和身份证，到哈市城乡居民定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险规定范围内的费用，按照规定比例报销，诊治结束后，个人只需支付应当由个人负担的费用，其他符合医保支付的费用，由医保部门支付给医院。

异地报销地点：

市辖九区参保人员可将报销材料提交至中国人寿保险公司哈尔滨市各分公司经办窗口(任意选择)